Misbruik in de zorgsector
Criminelen maken nog altijd op grote schaal misbruik van Nederlands zorggeld. Nieuwsuur berichtte recent over onderzoek van het Regionaal Informatie- en Expertise Centrum Oost-Nederland naar verdachte transacties in de zorgsector. Alleen al in Oost-Nederland ging het bij de onderzochte geldstromen tussen 2020 en 2024 om ten minste 71 miljoen euro. De onderzoekers vermoeden dat de werkelijke omvang groter is.
De reflex bij fraude is vaak meer controles toevoegen
Het maatschappelijke probleem is evident. Vanuit mijn vakgebied zie ik daarnaast een interessante managementvraag: hoe ontwerp je processen zo dat afwijkingen vroeg zichtbaar worden, zonder iedere bonafide zorgverlener onder een berg extra administratie te bedelven?
De reflex bij fraude is vaak: meer controles toevoegen. Dat klinkt logisch, maar kan een slecht ontworpen proces juist duurder en trager maken. Bovendien controleer je dan meestal pas nadat geld is uitgekeerd.
Herken risico’s aan de voorkant van het proces
Een betere aanpak begint aan de voorkant. Breng het proces van contractering tot betaling in kaart en bepaal op welke momenten informatie beschikbaar is waarmee je een risico kunt herkennen. Denk aan opvallende wijzigingen in rekeningnummers, ongebruikelijke declaratiepatronen, plotselinge volumestijgingen of afwijkingen tussen geleverde en gedeclareerde zorg. Niet ieder signaal betekent fraude, maar het kan wel aanleiding zijn voor nader onderzoek.
Automatiseren en algoritmes voor patroonherkenning en daarmee fraudedetectie
Daar komt automatisering van pas. Laat systemen niet alleen transacties verwerken, maar ook uitzonderingen signaleren. Het uitgangspunt daarbij moet niet zijn dat een algoritme zelfstandig bepaalt wie fraudeert. Veel verstandiger is een combinatie: technologie selecteert opvallende patronen, een deskundige beoordeelt de context.
Databronnen combineren voor patroonherkenning
Een belangrijke les uit procesverbetering is bovendien dat controles sterker worden wanneer verschillende databronnen op het juiste moment bij elkaar komen. Fraudeurs profiteren juist van versnippering: de ene partij ziet de aanbieder, een andere de declaratie en weer een andere de geldstroom. Niemand ziet het complete patroon.
Risicomanagement: risicogestuurd werken waar dat kan
Daar ligt een bestuurlijke opdracht. Vraag niet alleen: hebben wij voldoende controles? Vraag vooral: welke risico’s willen we beheersen, welke informatie hebben we daarvoor en wie krijgt een signaal wanneer iets afwijkt? Voorkom tegelijkertijd de klassieke valkuil dat ieder incident leidt tot een nieuwe generieke controle. Daarmee belast je duizenden correcte transacties om enkele uitzonderingen te vinden. Werk waar mogelijk risicogestuurd: standaardiseer wat normaal is en richt menselijke aandacht op wat daarvan afwijkt.
Een goed controleproces probeert fraude niet alleen achteraf te bewijzen. Het maakt afwijkend gedrag vroeg zichtbaar, zodat ingrijpen mogelijk is voordat publiek geld verdwenen is.